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（自署できる者の郵便投票交付申請書）
公職選挙法施行令第59条の３の規定により郵便投票証明書の交付を受けたいので、必要書
類を添えて申請します。
平成 年 月 日
選挙人名簿に記載 されている住所
連 絡 先 （電話番号）
生 年 月 日 明治・大正・ 昭和・平成 年 月 日生
氏 名 （氏名は必ず自署）
福島県いわき市選挙管理委員会委員長 飯間 香保子 様
添付書類
身体障害者手帳の障害名が記載されている箇所の写し又は介護保険の被保険者証の要介護 状態区分等及び、認定の有効期間が記載されている箇所の写し
市長が郵便投票の該当の障害程度等級と同等であると認めた場合、それを証する書面
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証書」 ・ 「卒業（修了）証明書」に該当するものがない場合は、出身学校が作成した 12 年の
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距離の確保 入場時の消毒 マスク着用 定期的換気 記載台の消毒. 投票日 10 月
・平成２９年３月１日以降に行われる医薬品（後発医薬品等）の承認申請
If you have any questions concerning this assessment, wish to apply for an exemption from, or reduction of, duties and taxes, or prefer customs duty assessment in accordance
○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号
3． 小 こ ばや 早 かわ 川 とも 智 あき 明 （昭和38年６月29日生） 新任 所有する当社 普通株式の数 3,129
